방문조사 관찰기록지 (치매 부모님 평소 모습 기록, 조사원에게 건넬 한 장)

조사원이 오는 날만 부모님이 또렷해 보이실 때가 많아요. 그래서 평소 모습을 날짜별로 기록해 두었다가 한 장으로 건네는 게 가장 확실해요. 2주 동안 하루 1~2분씩 눌러 두면, 조사원과 의사에게 그대로 보여 줄 수 있는 A4 한 장을 만들어 드려요.

기록은 이 휴대폰(또는 컴퓨터) 안에만 저장되고 어디에도 전송되지 않아요. 같은 기기, 같은 브라우저로 다시 들어오면 이어서 쓸 수 있어요.

1. 기본 정보 (처음 한 번만)

어르신

작성하는 사람

방문조사 예정일아직 모르면 비워 두세요. 날짜를 넣으면 남은 날을 알려 드려요.

2. 오늘 본 모습 기록하기

날짜

시간대

오늘 있었던 일을 모두 눌러 주세요. 여러 개 골라도 돼요.

구체적인 상황 (선택)무엇을, 언제, 몇 번 했는지 적을수록 조사원이 이해하기 쉬워요.

3. 쌓인 기록

4. 함께 준비한 자료

체크한 자료는 기록지 아래에 "함께 준비한 자료"로 표시돼요.

예시 기록으로 만든 화면이에요. 내 기록은 바뀌지 않았어요.

조사 날 이렇게 쓰세요. 어르신 앞에서 말씀을 바로잡지 말고, 조사가 끝날 무렵 "평소 모습을 적어 둔 게 있어요" 하고 이 종이를 건네세요. 의사소견서를 받으러 갈 때도 같은 종이를 보여 주면 좋아요.

항목 근거 국민건강보험공단 장기요양 인정조사의 영역(신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치)을 보호자가 집에서 관찰하기 쉬운 말로 바꿨어요. 이 기록지는 등급을 판정하지 않고, 조사원과 의사에게 평소 모습을 전하는 참고 자료예요.
마지막 갱신 2026년 11월 2일
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